前編：不妊治療の現在と漢方による男性不妊へのアプローチ

　現政権が掲げる看板政策、「不妊治療への保険適用拡大」に対して、国民の関心が高まっています。
　不妊症については女性側の原因に関心が向きがちですが、1993年に世界保健機関（WHO）が発表した不妊症の原因に関する統計では、原因が女性側のみが41%、男女ともが24%、男性側のみが24%、原因不明が11%と報告されており、つまり約半数のケースで男性にも原因があるといえます¹⁾。
　不妊症の治療では、西洋医学的なアプローチだけでなく、漢方によるアプローチも行われています。不妊症に関する漢方治療の実際について、北里大学東洋医学総合研究所の森裕紀子先生にお話を伺いました。前編では西洋医学的治療も含めた男性不妊治療を中心に取り上げます。（村上和巳）

不妊治療とART（生殖補助医療）

―人工受精、体外受精、顕微授精とは何ですか？

　不妊治療では西洋医学的治療のみ、あるいは漢方治療のみを行っている患者さんがいます。また、西洋医学的治療と漢方治療を併用している患者さんも少なくありません。まず、西洋医学の不妊治療の実際からお話しします（図1）。
　夫婦生活が営めない、あるいは精子の運動率が悪い場合に、洗浄濃縮した精子を膣内に注入する人工授精（AIH）をします。AIHの中でも特に子宮の奥の方に精子を入れる場合は子宮腔内人工授精（IUI）と呼びます。
　AIHで妊娠しない場合の選択肢として、生殖補助医療（ART）があります。女性の体から卵子を採取して体外で精子と受精させ受精卵を作り、子宮内に戻す技術のことです。一般に体外受精（IVF）といいます。これにより飛躍的に妊娠率が上昇しました。
　さらに卵子の中に精子を直接送り込む顕微授精（ICSI）という技術によって、高度な男性不妊の患者さんも妊娠が可能になりました。つまり、精子の数が多くなくとも、極端な言い方をすれば精子がひとつでもあれば妊娠の可能性があります。また精子を採取する方法も進歩し、精巣上体から精子をとる精巣内精子採取術（testicular sperm extraction: TESE）、顕微鏡下精巣精子採取技術（Micro-TESE）などがあります。
　しかし、ARTには副作用、合併症があります。採卵するために女性は排卵誘発剤を使用することが多いのですが、そのホルモン剤は吐き気などの副作用を伴うことがあります。重症な合併症は、たくさんの卵胞が刺激されすぎるために、卵巣が腫れ、腹水がたまり、体内の電解質のバランスが乱れ、時には死に至る卵巣過剰刺激症候群（OHSS）です。これは新しいホルモン剤の開発や凍結胚移植という技術などによって、以前より減りましたが、起こることはあります。凍結胚移植とは、受精卵（胚）をすぐに子宮に移植せず、一旦凍結したものを移植する方法です。凍結胚移植により、移植の時期をコントロールすることができ、OHSSのリスクは減少しました。また胚をひとつだけ選んで移植することが可能になったため、多胎妊娠のリスクも減らすことができるようになりました。

―近年、ARTは盛んに行われているのでしょうか？

　例えば日本国内で2006年に実施されたARTの治療周期数は約15万周期でしたが、2016年には約45万周期と3倍に増えています。ARTによる出生児は2007年の2万人から2015年には5万人と2倍以上に増えています。実際、不妊治療を目的に漢方外来に来る患者さんの中でも年々ARTを行っている方は増えてきている印象があります。とりわけここ10年でARTの中でも顕微授精が増えています。顕微授精が増加した背景には、男性の高齢化や顕微授精の認知が広まってきたためと考えられます。
　また、年齢別治療周期で見ると、2007年頃はARTを受ける患者の年齢ピークが40歳以前にありましたが、2016年には40歳以上にピークが移行しています。これは晩婚化と、高齢不妊患者のARTの治療成績の向上が理由として考えられます。
　一方でARTによる治療成功率ともいえる、患者別のART治療あたりの生産率は、女性で見ると35歳を過ぎると急速に低下し、40歳で1割くらい、45歳になるとかなり厳しい現実があります。

漢方医学による男性不妊治療

―では、漢方医学では不妊症をどう捉え、アプローチするのでしょうか？

　まず漢方では不妊を慢性の病態として扱いますが、不妊だからといって決まった漢方薬があるわけではありません。
　漢方では、陰陽、虚実、寒熱、表裏、気血水、五臓、六病位などの概念を使います。よく使われる気血水を説明します。生命活動を営む根源的なエネルギーである「気」、気によって体内を巡らされる赤い液体で西洋医学の血液と同等の「血」、血以外の体液を「水」と考え、気血水の足りないものを補い、過剰なものは除き、気血水のめぐりをよくします。他に五臓では例えば、もって生まれた先天のエネルギーを「腎」、胃腸の働きを「脾」という言葉で表します。実際の診察では、問診や舌診、脈診や腹診などを通じて、これらの概念を用いて、病態や治療指針である「証（しょう）」を把握します。この証に基づいて行う治療を「随証治療（ずいしょうちりょう）」といいます。つまり患者さんの病態が変化すれば、それに合わせて処方する漢方薬も変えることになります。どの漢方薬を用いるかは、中国医学の古典、例えば『傷寒論（しょうかんろん）』、『金匱要略（きんきようりゃく）』などを参考にしています。
不妊の原因は、①夫婦生活、②精子の状態、③卵管の状態、④排卵の状態、⑤卵子・受精卵の状態、⑥着床、という6種類があります。そのうち男性が関与するのは主に①と②です（表1）。

―①夫婦生活が原因の場合の対処法は？

　西洋医学では夫婦生活が持てないならば、AIH、勃起不全（ED）ではED治療薬を使うという発想が一般的です。
　最近のインターネットなどでの不確かな情報の流布などの影響で誤った自慰行為が行われ、正常な夫婦生活が営めない場合があります。この場合は日本性科学学会に所属する泌尿器科医などがコンサルテーションを行います。
　EDに関しての対処ですが、一般にEDはメタボリック症候群の初期症状として現れることが少なくありません。将来の健康のために生活を見直すことは大切です。メタボリック症候群のベースに糖尿病、アルコール多飲、肥満などがある場合はそれらの改善に努めることが必要で、漢方では大柴胡湯（だいさいことう） 、防風通聖散（ぼうふうつうしょうさん） などを処方することがあります（表2）。
　また、漫然と患者さんが服用している発毛剤、消化性潰瘍治療薬の副作用でEDとなる場合もあります。その場合は主治医と相談して薬の変更が可能かを検討します。消化性潰瘍治療薬が原因の場合は、消化器症状の改善に使う六君子湯（りっくんしとう） などへの変更で対応可能なこともあります。
　さらに女性が加齢によるホルモン分泌低下で更年期障害が起こることは有名ですが、同様の変化は男性にもあり、LOH症候群（加齢男性性腺機能低下症候群）といい、EDの原因にもなります。LOH症候群は加齢だけでなく、ストレスによっても生じます。漢方薬では腎虚を補う目的の八味地黄丸（はちみじおうがん） 、腎虚であっても冷えの症状があまりなければ六味丸（ろくみがん） が処方されます。ただ、胃腸が弱い人は八味地黄丸や六味丸に含まれる生薬の地黄（じおう）で胃腸障害を起こす可能性があるので、その場合は補中益気湯（ほちゅうえっきとう） を使います。ストレス、うつなどによる心因性EDには柴胡という生薬を含む処方を使うことが多いです。

―八味地黄丸、補中益気湯の特徴を教えてください。

　八味地黄丸を構成する生薬のうち、附子（ぶし）は有毒植物のトリカブトの根を原料としていますが、冷えを取り除く作用もあることで知られています。
　八味地黄丸が適応となる患者さんは、腹診で「少腹」と呼ばれる下腹部の感覚が鈍くなる（知覚鈍麻）、あるいは力が入らない状態の「少腹不仁（しょうふくふじん）」を認めます。自覚症状では、胃腸は丈夫で元気だけれど、加齢による腰痛や下肢の冷え、夜間尿の症状がある人が対象となります（図2）。
　補中益気湯は胃腸を整える四君子湯（しくんしとう） に気を補う黄耆（おうぎ）、血を補う当帰（とうき）、気を引き上げ、脾と胃の機能が落ち込んでいるのを立て直す柴胡（さいこ）と升麻（しょうま）などの生薬が加わった漢方薬です。
　漢方で脾はわかりやすくいえば飲食物の栄養分を吸収する働きをいいます。その機能が落ちている「脾虚」で疲れている人で、食べられるが食欲がない、総じていえば働き過ぎで元気がなくEDの症状がある患者さんにはこの補中益気湯が向いています。

―心因性のEDには柴胡剤を使うとのお話でしたが、具体的にはどのような漢方薬が使われるのでしょうか？

　漢方ではお腹の状態を確認する腹診という診察方法がありますが、その際に肋骨の最下段直下の季肋下に張りがあり苦しい状態を胸脇苦満（きょうきょうくまん）といいます。この胸脇苦満があるときは、柴胡という生薬を用いることがあります。柴胡が含まれる柴胡剤は、かつては慢性肝炎、結核の胸膜炎などで抗炎症作用を期待して使われていましたが、ストレスのある人は胸脇苦満が強くなりがちなこともあり、現在は抗ストレス作用を念頭に処方されることが増えています。腹力がしっかりして、胸脇苦満があり、古典でいう「煩驚（はんきょう）」と称される神経過敏の状態がある患者さんのEDは柴胡加竜骨牡蠣湯（さいこかりゅうこつぼれいとう）の適応と考えられます。腹力が中程度ならば四逆散（しぎゃくさん） となります。胸脇苦満がなくて神経過敏が認められる場合は、柴胡剤ではない桂枝加竜骨牡蛎湯（けいしかりゅうこつぼれいとう）が適した処方になります。

―EDといえばどうしても一般にはED治療薬が想起されますが、実際今までお話にあった漢方薬での治療効果はどの程度のものなのでしょうか？

　EDは漢方薬で治ることは多いです。しかし、こと妊娠を目指すという観点からは必ずしも漢方薬で治る状態まで待たなくてもよいのではとも考えています。というのもパートナーの女性の年齢が高くなってしまうからです。特に35歳以上になると女性は男性よりも年齢によって妊よう性が低下します。一般に漢方薬による治療を希望される患者さんは西洋医療に抵抗を持っていることが少なくありません。しかし、漢方薬で体調が改善してくると、ED治療薬の服用や人工授精などに前向きになることもしばしばあります。つまり西洋医学での治療を許容できるようになるという補助的な意味も漢方治療の役割にあると思います。

―②精子の状態が原因の不妊に関しては？

　男性の脊髄損傷で夫婦生活が不可能な場合については、精子の状態が通常より悪化していくため、身体の状態が落ち着いた段階で早めに精子の凍結保存をお勧めします。また抗がん剤の治療が必要になった場合も、抗がん剤の種類によっては精子に影響を及ぼすことがあるので、治療前に精子凍結をお勧めします。
　男性側の要因として精子の数が少ない乏精子症、精子の運動状況が悪い、精子はあるのに何らかの形で通り道が塞がれている閉塞性無精子症などもあります。
　精巣周辺の静脈にできた瘤（こぶ）を精索静脈瘤といい、乏精子症や精子の運動率低下を引き起こす原因になります。精索静脈瘤の場合は手術を行うと精子の状態の改善が期待され、その上で自然妊娠を目指すこともあります。ただ、最近では顕微授精が安全にできるようになったことから、精索静脈瘤であっても手術をしないで顕微鏡下で精巣から精子を採取する形でARTに進むということもあります。漢方ではこの精索静脈瘤を血の巡りが悪い「瘀血」という病態と考え、それを取り除く目的で桂枝茯苓丸（けいしぶくりょうがん）を処方することがあります。
　また、疲労・病後回復などで精子に影響が出ているのであれば補中益気湯、加齢による精子の機能低下では八味地黄丸などが処方されます。
　漢方薬の服用で精子所見が改善したことが、妊娠率改善につながったことを示す信頼性の高い研究報告は必ずしもありません。ただ、ARTを実施している医師からは漢方薬の服用者はARTの成績もよい印象があるとの話も聞きますので、漢方治療が無駄だとは思いません。またEDに対する漢方治療でもお話ししたように、例えば漢方薬で疲労が改善することで不妊治療に積極的になり、西洋医学的な治療にも積極姿勢に転じるなどの効果は期待できるといえます。
　精子の状態は受精卵の状態にも関連しますが、受精卵が育たない原因として、男性側の染色体が原因の場合、あるいは精子そのものの染色体が原因の場合もあります。この原因のひとつに高齢化があると考えられています。加齢は女性側のみならず、男性側にも共通する因子です。

参考

1. Yumura Y, et al. Reprod Med Biol. 2018 Jan; 17(1): 44–51